اضطراب کودک آزمون اضطراب کودک-کد112 مرحله 1 از 2 50% نام(Required) نام نام خانوادگی تاریخ تولد(Required) YYYY slash MM slash DD وضعیت تاهل(Required)مجردمتاهلجداشدهتحصیلات(Required)ابتداییراهنماییمتوسطهدیپلمفوق دیپلملیسانسفوق لیسانسدکترادانشجوبیسوادشماره تماس(Required) ١ من در مورد همه چيز نگرانم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه ٢ از تاريكي مي ترسم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه ٣ وقتي مشكلي دارم در دلم احساس عجيبي پيدا مي شود.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه ٤ من مي ترسم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه ٥ از تنها بودن در خانه مي ترسم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه ٦ زماني كه بايد امتحان بدهم مي ترسم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه ٧ زماني كه مجبورم از توالت عمومي استفاده كنم مي ترسم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه ٨ هنگامي كه از والدينم دور هستم نگران مي شوم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه ٩ من مي ترسم جلوي مردم مسخره به نظر بيايم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 10 نگرانم كه كار مدرسه ام را بد انجام دهم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 11 - هم كلاسي هايم مرا دوست دارند.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 12 نگرانم كه براي يكي از اعضاي خانواده ام اتفاق وحشتناكي بيفتد.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 13 احساس مي كنم كه نمي توانم نفس بكشم بدون اين كه دليلي وجود داشته باشد.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 14 من مجبورم همه چيز را دائما كنترل كنم كه درست انجام داده باشم. (مثلا چراغ را خاموش كنم.)(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 15 از تنها خوابيدن مي ترسم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 16 من سختم است كه صبح ها به مدرسه بروم چون اعصابم ناراحت است و مي ترسم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 17 خوب ورزش مي كنم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 18 از سگ مي ترسم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 19 به نظر نمي رسد كه بتوانم افكار بد و احمقانه را از سرم بيرون كنم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 20 هر موقع مشكلي داشته باشم، قلبم تند مي زند.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 21 ناگهان بدون دليل مي ترسم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه ٢٢ من نگرانم كه اتفاق بدي برايم بيفتد.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 23 از رفتن به دكتر يا دندانپزشك مي ترسم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 24 هر موقع مشكلي داشته باشم، احساس مي كنم خرد مي شوم(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 25 از مكان هاي مرتفع و آسانسور مي ترسم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 26 من آدم خوبي هستم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 27 مجبورم فكرهاي خاصي بكنم تا از اتفاق هاي بد جلوگيري بكنم. (مثل شمارش اعداد يا تكرار كلمات).(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 28 از مسافرت با ماشين، يا اتوبوس يا قطار مي ترسم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 29 نگرانم كه ديگران راجع به من چه فكري مي كنند.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 30 من از جاهاي شلوغ مي ترسم. ( مانند مراكز خريد، سينام، اتوبوس، زمين بازي)(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 31 احساس خوشحالي مي كنم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 32 ناگهان بي دليل مي ترسم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 33 از حشراتي مثل سوسك مي ترسم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 34 ناگهان بدون هيچ دليلي احساس غش و سرگيجه مي كنم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 35 از اين كه جلوي كلاس صحبت كنم مي ترسم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 36 ناگهان بدون هيچ دليلي قلبم شروع به تند زدن مي كند(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 37 نگرانم كه ناگهان بترسم بدون آينكه دليلي براي ترس وجود داشته باشد.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه ٣٨ خودم را دوست دارم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 39 از اين كه در جاهاي كوچك و بسته باشم، مي ترسم. (مثل تونل ها يا اتاق هاي كوچك)(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 40 مجبور هستم بعضي كارها را به طور تكراري انجام دهم( مثل شستن دستهايم يا تميز كردن يا قراردادن چيزها به ترنيب خاص).(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 41 افكار يا تصاوير احمقانه در ذهنم من را آزار مي دهد.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 42 بايد بعضي كارها را دقيقا به شيوه اي درست انجام دهم تا اتفاق بدي نيفتد(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 43به كارها و موفقيت هاي مدرسه ام افتخار مي كنم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 44 اگر مجبور شوم در طول شب از خانه دور باشم احساس ترس مي كنم.(Required) هرگز گاهی اوقات اغلب همیشه 45 آيا چيز ديگري هست كه واقعا شما از آن مي ترسيد؟(Required) آری خیر
