چک لیست علائم سلامتی چک لیست علائم سلامتی مرحله 1 از 2 50% نام(Required) نام نام خانوادگی تاریخ تولد(Required) YYYY slash MM slash DD تحصیلات(Required)ابتداییراهنماییمتوسطهدیپلمفوق دیپلملیسانسفوق لیسانسدکترادانشجوبیسوادوضعیت تاهل(Required)مجردمتاهلجداشدهتلفن(Required) ۱.آیا از هفته گذشته تا به امروز سر دردهایی داشته‌اید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۲.آیا بی جهت دلشوره دارید و توی دلتان می‌لرزد؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۳.آیا افکار مزاحمی‌که دوست ندارید مرتبا وارد سر شما می‌شوند که ولتان نکنند؟ (منظور افکار مزاحم و تکراری)(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۴.آیا ضعف می‌کنید و سرتان گیج می‌رود؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۵.آیا علاقه خود را نسبت به فعالیت‌ها و لذت های جنسی از دست داده‌اید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۶.آیا ایراد گیر هستید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۷.آیا فکر می‌کنید که اختیار فکرهای شما به دست دیگران است یعنی افکار شما را دیگران کنترل می‌کنند و یا با دستگاه‌هایی از راه دور مغز یا فکر شما را در اختیار خود دارند؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۸.آیا احساس می‌کنید بخاطر بیشتر گرفتاری‌های شما دیگران را باید سرزنش کرد؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۹.آیا فراموش کار شده‌اید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۱۰.آیا از ریخت و پاشیدگی‌ها در اطراف و سر سری گرفتن‌های دیگران ناراحت می شوید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۱۱.آیا زود دلخور و عصبانی می‌شوید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۱۲.در هفته گذشته تا امروز در ناحیه قلب یا سینه احساس دردهایی داشته اید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۱۳.آیا از رفتن به جاهای وسیع و یا کوچه و بازار می‌ترسید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۱۴.آیا در هفته گذشته تا امروز خودتان را کم قوه حس می‌کنید و یا کند شده‌اید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۱۵.آیا فکر اینکه به زندگیتان خاتمه بدهید به سرتان آمده است؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۱۶.آیاصداهائی به گوش شما می‌رسد که دیگران آنها را نمی‌شنوند؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۱۷.آیا لرزش دارید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۱۸.آیا احساس می‌کنید که به بیشتر مردم نمی توان اعتماد کرد؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۱۹.آیا بی اشتها شده‌اید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۲۰.آیا زود به گریه می‌افتید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۲۱.آیا در برابر جنس مخالف احساس ناراحتی می‌کنید و خجالت می‌کشید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۲۲.آیا احساس می‌کنید طوری گیر افتاده اید که نه راه پس دارید و نه راه پیش؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۲۳.آیا ناگهان و بدون هیچ علتی می‌ترسید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۲۴.آیا ناگهان آنچنان از کوره در می‌روید که نمی‌توانید جلوی خودتان را بگیرید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۲۵.آیا می‌ترسید تنها از خانه بیرون بروید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۲۶.آیا خود را برای هر چیزی سرزنش می‌کنید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۲۷.آیا پشت درد دارید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۲۸.آیا احساس می‌کنید که کارهایتان پیشرفت نمی‌کند مثل اینکه گره در کارتان افتاده باشد؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۲۹.آیا احساس تنهایی می‌کنید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۳۰.آیا احساس غمگینی می‌کنید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۳۱.آیا برای هر چیز کوچکی زیاد دل نگران می‌شوید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۳۲.آیا نسبت به همه چیز بی علاقه شده‌اید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۳۳.آیا همیشه احساس ترس می‌کنید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۳۴.آیا زود می‌رنجید؟ آیا حساس و زود رنج شده‌اید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۳۵.آیا دیگران از فکر های شما بدون اینکه به آنها بگویید با خبر می‌شوند؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۳۶.آیا فکر می‌کنید که دیگران حرف شما را نمی‌فهمند و یا درد شما را حس نمی‌کنند؟ ( توضیح اینکه : با شما همدردی نمی‌کنند )؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۳۷.آیا فکر می‌کنید که رفتار مردم نسبت به شما غیر دوستانه است ؛ یا آنکه شما را دوست ندارند؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۳۸.آیا برای اینکه کارها را درست انجام بدهید مجبور هستید خیلی آهسته کار کنید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۳۹.آیا قلبتان تند می‌زند؟ طپش دارد؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۴۰.آیا درهفته گذشته تا امروز حال تهوع یا دل آشوبی داسته‌اید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۴۱.در میان کسانی که مثل شما هستند احساس می‌کنید از آنها کمتر هستید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۴۲.آیا در عضلاتتان احساس کوفتگی می‌کنید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۴۳.آیا احساس می‌کنید که دیگران شما را زیر نظر دارند و یا درباره شما با دیگران حرف می‌زنند؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۴۴.آیا دیر خوابتان می‌برد؟ خواب رفتن برایتان مشکل است؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۴۵.وقتی کاری را انجام می دهید آیا مجبور هستید آن را چند بار تکرار کنید تا مطمئن شوید آن را درست انجام داده‌اید؟ ( مثلا در را چند بار امتحان کنید تا مطمئن شوید که بسته است )(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۴۶.آیا تصمیم گرفتن برایتان مشکل است؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۴۷.آیا از مسافرت با اتوبوس یا قطار یا هر وسیله نقلیه عمومی دیگر می‌ترسید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۴۸.آیا دچار تنگی نفس شده اید؟ (نمی توانید راحت نفس بکشید)(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۴۹.آیا ناگهان احساس می‌کنید که گر گرفته اید ( داغ شده اید ) و یا یخ می‌کنید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۵۰.آیا مجبور هستید بعضی کارها را نکنید و یا بعضی جاها نروید یا دست به بعضی چیزها نزنید برای اینکه از آنها بی دلیل می‌ترسید؟ (کارها یا جاهایی یا چیزهایی که دیگران از آن نمی‌ترسند)(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۵۱.آیا اتفاق می‌افتد حس کنید که نمی‌توانید فکر بکنید مثل اینکه سرتان از فکر خالی است؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۵۲.آیا قسمت هایی از بدنتان خواب می رود یا گزگز ( سوزن سوزن ) می‌شود؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۵۳.آیا گاهی احساس می‌کنید که چیزی راه گلویتان را گرفته است ( مثل اینکه بغض گلو یتان را گرفته باشد؟)(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۵۴.آیا نسبت به آینده نا امید هستید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۵۵.آیا وقتی کاری را انجام می‌دهید برایتان مشکل است که تمام حواستان را جمع آن بکنید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۵۶.آیا در بعضی قسمتهای بدنتان احساس ضعف می‌کنید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۵۷.آیا عصبی ( کم تحمل ) هستید و زود از جا در می‌روید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۵۸.آیا در دستها و پاهایتان احساس سنگینی می‌کنید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۵۹.آیا فکرهای زیادی درباره مرگ و مردن دارید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۶۰.آیا پرخوری می‌کنید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۶۱.آیا وقتی توجه مردم به شما است یا درباره شما در حضور خودتان حرف می زنند ناراحت می‌شوید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۶۲.آیا بعضی وقت ها حس می‌کنید فکر هایتان مال خودتان نیست یا آنها را توی سرتان گذاشته‌اند؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۶۳.آیا حس می‌کنید که میل شدیدی به کتک زدن و آسیب رساندن به دیگران دارید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۶۴.آیا صبح ها زودتر از آنچه که عادت داشته اید بیدار می‌شوید و دیگر خوابتان نمی‌برد؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۶۵.آیا خود را مجبور به تکرار بعضی کارها مانند شستن ؛ شمردن یا دست زدن به چیزهایی می‌بینید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۶۶.آیا بد خواب هستید؟ ناراحت می‌خوابید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۶۷.آیا گاهی حس می‌کنید که دلتان می خواهد چیزی را پرت کنید ؛ خرد کنید ؛ بشکنید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۶۸.آیا فکر ها و عقیدها ی مخصوص به خودتان را دارید که هیچکس دیگری آنها را قبول ندارد؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۶۹.آیا وقتی با دیگران هستید زیاده از حد در فکر و رفتارتان مراقب هستید که مبادا کاری کنید که آبرویتان برود؟ (مبادا خطائی از شما سر بزند)(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۷۰.آیا وقتی در جمع مردم هستید احساس ناراحتی و غریبگی می‌کنید مثل اینکه با آنها فرق دارید یا اینکه از آنها خجالت می‌کشید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۷۱.آیا انجام هر کاری به نظرتان مشکل و پر زحمت می‌آید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۷۲.آیا نا گهان دچار هول شدید و وحشت زدگی می‌شوید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۷۳.آیا در بین جمعیت از اینکه چیزی بخورید و یا بیاشامید ناراحت می‌شوید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۷۴.آیا زیادی درگیر می شوید و جرو بحث می‌کنید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۷۵.آیا وقتی تنها می مانید مضطرب می شوید؟ می‌ترسید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۷۶.آیا دیگران قدر و قیمت شما را نمی‌دانند؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۷۷.آیا در میان جمع هم خود را تنها حس می‌کنید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۷۸.این روزها طوری بی قرار و نا آرام می شوید که نمی توانید یک جا بنشیند؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۷۹.آیا فکر می‌کنید که آدم به درد نخور و بی ارزشی شده‌اید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۸۰.آیا احساس می‌کنید چیزهای آشنا ( قیافه های – یا مناظر آشنا ) بنظرتان ناآشنا است؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۸۱.آیا زود داد و فریاد راه می‌اندازید و چیزها را پرت می‌کنید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۸۲.آیا می‌ترسید که در انظار مردم غش کنید و بیفتید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۸۳.آیا حس می‌کنید که اگر به دیگران زیاد رو بدهید از شما سوء استفاده کنند؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۸۴.آیا افکاری در رابطه با مسائل جنسی دارید که بیش از اندازه شما را ناراحت می‌کند؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۸۵.آیا فکر می‌کنید که آنقدر گنهکارید که باید عذاب و عقوبت ببینید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۸۶.آیا احساس می‌کنید که مجبور هستید کارهایی را انجام بدهید؟( آیا فکرها و شکلهای خیالی ترسناک به سراغ شما می آید )(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۸۷.آیا خیال می‌کنید عیب و نقص یا اختلال عمدهای در بدنتان پیدا شده است؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۸۸.آیا نزدیک و صمیمی شدن با افراد برایتان خیلی مشکل است؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۸۹.آیا بیشتر اوقات احساس تقصیر و گناه می‌کنید؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا ۹۰.احساس می‌کنید دارای یکنوع ناراحتی روانی هستید یا چیزی ذهن شما را آزار می دهد؟(Required) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
